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見積書依頼フォーム【代理店様】

平素は弊社製品をご利用いただき誠にありがとうございます。
本WEBフォームにて、保守サービス契約に関するお見積書のご用命を承ります。
以下フォームに必要事項をご記入の上、ご送信ください。
弊社担当よりメールまたはご郵送にて見積書を送付させていただきます。
ご依頼には早急に対応しますが、内容により確認・回答にお時間がかかることがございますのでご了承願います。
▼ 見積書送付方法のご希望

▼ 代理店様情報 (全て入力必須です)
会社名
部署名
担当者名
住所 ≪郵送をご希望の場合は下記にもご記入ください。≫



電話番号
メールアドレス
製品機種名





シリアルナンバー
機械設置先情報
代替機有無
磁気
ICカード
カード印刷面
保守開始日
その他ご要望がございましたら、ご記入をお願いいたします。

≪注意事項≫

機械をご使用のお客様が直接保守契約を締結することはできませんので、
誠にお手数ではございますが、ご購入の代理店様にご依頼ください。

個人情報の取り扱いについて

  • 下記の個人情報の取り扱いに関する事項についてご確認いただき、同意される方は 「同意して送信する」をクリックしてください。
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    • 日本データカード株式会社
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    • 日本データカード株式会社 執行役員 技術本部長
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    • 開示等に応じる窓口は苦情・相談窓口になります。
    • <苦情・相談窓口>
    • TEL 03-3494-6120(受付時間:平日9時~17時)
    • FAX 03-3494-6190
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